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命を扱う医師として絶対に許されないミス


マウスを使った実験をやっていて、データがおかしくて、

「それ、同じウェルに抗体Aと抗体B、両方入れただろ?(ー_ーメ)」

そういうこと、たくさんの実験を手分けしてやっていて、

初心者が混ざっていると、ときにはあります。


そう言う場合はやりなおしすればいいこともあります。

(ダメな場合もあります・・・(T_T))


でも、これは実験ではありません、医療です。

しかも人の命を子宮に移植するという人間個体の生命を扱う医療です。



弁解の余地がないです。


マニュアルに防止策なし 受精卵取り違え 廃棄しようと放置

2月22日8時2分配信 産経新聞

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090222-00000068-san-soci

 香川県立中央病院(高松市)で昨年9月上旬、不妊治療を受けていた20代の女性の子宮に別の40代の女性患者のものと思われる受精卵が移植され、人工中絶した医療事故で、当時の同病院の「生殖補助医療マニュアル」には、ミスを防止する対策などが盛り込まれていなかったことが21日、分かった。

 事故が起こった当時のマニュアルはA4判でわずか6ページ。事故後の昨年11月になって、このマニュアルは全面的に見直され、今年1月20日の改訂版ではダブルチェックなど、取り違えを防止する内容を含めて34ページになっている。

 また、移植されたとみられる40代の患者の受精卵は、廃棄しようと作業台に放置されていたものだったことも判明。

 この受精卵が入っていた培養容器(シャーレ)のふたは捨てたといい、香川県は、なぜ患者名が記されたふただけを捨て、本体をそのままにしていたのかを含め、再発防止に向け一連の経緯を詳しく調べる。

 病院や産婦人科の川田清弥医師(61)によると、川田医師は9月18日、別の40代の患者の受精卵が入った複数のシャーレを台上に出して作業。うち1つは不要と判断し、ふたを捨て、台の上に置いたままにしていた。次に20代の女性の受精卵が入った複数のシャーレを出し、作業するうちに混在し、すべてを20代の女性のシャーレとして保管したという。


この医師は10年以上前から一人で体外受精と移植に取り組んでいたとのこと。

毎年80例程度は移植していたようです。

ルーチンワークになっていたようですね。


40代のころに確立した手技で、それだけ長いことやっていれば、

確かに揺るぎない自信もあったのかもしれません。


とはいえ、人間はミスをします。

ミスをするのが前提であり、ミスと言わないまでもあとからああしておけばよかった、ということもあるのが当たり前です。

たとえば救急医療で考えられる最善の策をとれないなんてことはざらにあります。

(それを医療ミスだとする司法の判断が医療崩壊を加速していることに法曹界は早く気付いてほしい。まあ、それは脱線(笑)。)


ルーチンワークで確実なようでも、

人間は機械ではありませんから、100%完全に同じ作業はできません。

(単純な機械だって金属疲労で壊れることありますけどね。)


だからこそ、ミスを発見して修正するシステムが必要です。



複数の目によるチェック、

それが人的に無理であれば個人がマニュアルを設けて、

客観的に自分の仕事を評価することでできるかぎりミスを防ぐ、

そういった配慮が必要です。


人の命を扱うことですから、それが最も求められることです。


マウスも大事な命ですから、本当は同じことです。

他山の石として、心して実験に取り組みたいと思います。

テーマ : 科学・医療・心理 - ジャンル : 学問・文化・芸術

タグ : 体外受精 IVF-ET 医療 産婦人科 マニュアル ミスの防止

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コメント

Re: タイトルなし

亀レスすみません。

あの報道、その後だいぶん風化してきましたが、
産婦人科が人手が足りないことも言われて同情的な報道もありますが、
やはり、職業柄、絶対にしてはいけないミスです。

でも、人の手にかかわることに絶対はありませんので
人手が足りない中で確実にするためには
不妊治療の患者さんの受け入れ数を減らしてでも、
できるだけ間違いを起こさない方向に向かうべきです。

これは採算重視に医療費削減の舵を切った
お役所や識者と言われる皆さんの委員会にも考えていただきたいことです。

こんにちは。
あの報道には怒り、そしてまたあきれました。
何というミスを犯したんでしょうか。結局、被害女性(中絶させられたかた。卵を使われてしまったかた)二人に、胎児の3人を傷つけたことになります。
なのにあの会見で、病院側はなんだかうすら笑いなんかして「ほんとに反省してんの」と思いましたね。
いのちを扱うんですからもっと命に対して真摯に、敬虔な気持ちで臨んでほしいですね。

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